Welcome to SIKAT

Sarana Implementasi Kontrasepsi Berkualitas

Mulai Mendaftar Profil Daerah

Pendaftaran

Ingin KB? Silahkan Isi Formulir Pendaftaran

NIK:

Nama Peserta:

Alamat Peserta:

Tanggal Lahir:

Nomor HP:

Nama Suami/Istri:

Pendidikan Suami:

tidak tamat SD/MI

tamat SD/MI

tamat SLTP/MTSn

tamat SLTP/MA

tamat PT

tidak sekolah

Pendidikan Istri:

tidak tamat SD/MI

tamat SD/MI

tamat SLTP/MTSn

tamat SLTP/MA

tamat PT

tidak sekolah

Pekerjaan Suami:

petani

nelayan

pedagang

PNS/TNI/POLRI

pegawai swasta

wiraswasta

pensiunan

pekerja lepas

tidak bekerja

Pekerjaan Istri:

petani

nelayan

pedagang

PNS/TNI/POLRI

pegawai swasta

wiraswasta

pensiunan

pekerja lepas

tidak bekerja

Pengguna Asuransi:

BPJS Kesehatan

Lainnya

Tidak

Jumlah Anak Laki-laki:

Jumlah Anak Perempuan:

Umur Anak Terakhir Yang masih hidup:

Status Peserta KB:

baru pertama kali

berhenti setelah keguguran

pernah pakai KB

sedang ber KB